SeguradoTerceiro

Nome Completo:

Telefone:

CPFCNPJ

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Placa do Veículo:

Data do Acidente:

Hora do Acidente:

Local do acidente (via, numero, quadra, lote...)

Bairro:

Cidade-UF:

Referência do local:

O veículo foi rebocado? SimNão

Houve vítima? SimNão

Você já fez o B.O? SimNão

O Airbag abriu? SimNão

Houve capotamento? SimNão

O Veículo foi Projetado? SimNão

Houveram terceiros envolvidos no acidente? SimNão

Você foi responsável pelo acidente? SimNão

Descreva aqui um breve relato de como ocorreu o acidente:

O que danificou no seu veículo no acidente?

Qual oficina escolheu para reparar o veículo?

Endereço da oficina:

Pessoa de contato na oficina:

Telefone da oficina:

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